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参加申込書 |
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| 参加申し込みの方法 |
| ①現金書留又は持参の場合、下記参加申し込み書を確実に記入の上、参加費を同封で弊社あてまでお届けください。 |
| ②FAXでお申し込みの場合、下記参加申し込み書を確実に記入の上、FAXで弊社あてまでお送りください。 |
| 参加費は参加者名義で下記指定口座宛にお振込みください。 |
| ③参加受理後、弊社よりお電話での参加受理のご連絡は致しません。 受付受理しましたら弊社 がちりき専用ホームページ |
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| にて、随時エントリーリストとして発表させて頂きますので、そちらでご確認ください。 |
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| 郵送先 〒５６３－００３５ 大阪府池田市豊島南１－１４９ |
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LuckyMountainCompany |
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TEL ０７２７ー６０－５０７７ |
FAX ０７２７－６０－５０７６ |
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| お振込み先 |
三菱東京UFJ銀行 宝塚中山支店 普通口座 ３９７９６３４ エルエムシーフクヤマカオル |
| ★団体での纏めてのお振込みの場合、事前にご連絡を頂くか、参加申し込み書にその旨を記載お願い致します。 |
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| がちりき専用HP |
http://lmc.ikidane.com/ |
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| フ リ ガ ナ |
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| 名 前 |
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| 電 話 |
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| 携 帯 |
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| 生 年 月 日 |
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年 |
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月 |
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日 |
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歳 |
性別 |
男 ・ 女 |
| 免許証番号 |
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| 参加者住所 |
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| 車両エントリー名 |
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| ドライバー名 |
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| ショップ名 |
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| 車名 |
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型式 |
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排気量 |
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| CC |
| 参加希望クラス |
A ・ B |
ゼッケンNo |
有 ・ 無 （有の場合No ） |
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参加誓約書 |
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| 私は、平成２１年度に貴社が開催するサーキット走行に参加するに当たり下記の通り誓約します。 私は貴社スタッフ、サーキット関係者、貴社の指名する者（総じて主催者とする）の指示に同意します。 又、走行会に関連して発生した、死亡・負傷・その他の事故により私自身および同乗者の受けた損害については、決して主催者および他の走行会参加者に対し責任を追及したり損害賠償請求を一切致しません。 私はサーキット走行について標準能力を持っている事、参加車両についてもコースおよびスピードに対し的確であり、サーキット規則およびマナーを守り、他の参加者に損害を与えない様、走行致します。 私と、私の同行者全員も私の責任において、主催者の指示に従い、万が一指示に従わず私や同行者が退場等の処分を受けた場合、異議を唱える事無く即刻処分に従います。又、私がサーキット諸設備破損時、修理実費分は私は支払い義務が生じる事を承知の上、参加します。 尚、この事が主催者および他の参加者の手伝い等に起因した場合であっても変わりません。 |
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平成 |
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年 |
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月 |
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日 |
| ＬＭＣ 殿 （ＬｕｃｋｙＭｏｕｎｔａｉｎＣｏｍｐａｎｙ） |
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参 加 者 署 名 |
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印 |
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参加者が未成年の場合、親権者の署名が必要です。 |
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親 権 者 署 名 |
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印 |
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